Original subtitles

TAPATURMAOSASTO

Osaston enkelit.

Hoitajat. He pitävät huolta meistä,

auttavat parantamaan meidät,

mutta eivät aina.

Tämä sarja kertoo hoitajista, jotka tappavat.

ENT. VANH. KONSTAAPELI

Luulen Ben Geenin kaivanneen huomiota.

Hän halusi tulla nähdyksi päivän pelastajana.

Hän on yhteinen nimittäjä niiden potilaiden välillä,

joilla oli selittämättömiä, ja se on avain tässä,

hengityselinten salpautumisia.

Kolmen kuukauden aikana sairaalassa Oxfordissa, Englannissa...

YLEINEN HOITOKESKUS

...kaksi potilasta oli kuollut,

ja sen lisäksi 15 oli sairastunut vakavasti selittämättömällä tavalla...

KIIREELLISET TAPAUKSET

...oireisiin, joista heidän ei olisi pitänyt kärsiä.

Eräs hoitaja oli töissä joka kerta...

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

...hän, joka nautti jännityksestä potilaiden elvyttämisessä.

Olisitpa ollut siellä.

Potilas oli menehtymässä ja paniikki oli valloillaan,

ja sitten pam, Ben Geen ilmestyi paikalle.

Minulle ei kerrottu sitä noin.

Hei, älä riko illuusiotani. Hoidin homman hyvin.

Niin varmasti.

Osaston sankari oli joskus auttamassa -

potilaiden pelastamisessa, jotka oli otettu sisään -

suhteellisen pienten asioiden takia.

Huimaus on todella yleinen oire...

YLEISLÄÄKÄRI

...jonka takia mennään lääkäriin tai sairaalaan,

ja hengityselinten salpautuminen on todella harvinaista.

Johtavien tutkijoiden todistuksiin perustuen -

ja käyttäen näyteltyjä jäljitelmiä siitä, mitä oikeasti tapahtui,

tämä ohjelma kertoo hoitaja Benjamin Geenin -

ahdistavan tarinan.

Kun kuulemme niitä, jotka uskovat hänen olevan syytön,

me paljastamme monimutkaisuudet, jotka piinaavat etsiviä,

vaikka he ovat varmoja, että ovat napanneet hoitajan, joka tappaa.

Hortonin sairaalassa vuonna 2004 -

hoitohenkilökunnan suhteet muuttuivat kireiksi -

koska potilaat eivät parantuneet, vaan heidän vointinsa huononi.

Yhdelle hoitajalle annettiin ironinen,

Britannian tunnetuimman tappajahoitajan nimi.

HORTONIN SAIRAALA

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

- Tiedäthän, että sinulla on lempinimi. - Niinkö?

Ben Allitt. Eli Beverley Allitt?

Missä oletkaan, on ongelmia. Minne menetkään, on kaaosta.

Potilas voi hyvin. Allitt saapuu -

ja yhtäkkiä potilas ei voikaan hyvin.

Se saattaa näyttää siltä, mutta menen vain sinne, missä minua tarvitaan.

Eli oletko valoa kohti lentävä yöperhonen. Sitäkö tarkoitat?

En pysyttele taustalla kriisitilanteessa.

Ben Geen tulee tyypilliseltä kadulta englantilaisesta markkinakaupungista.

Ne, jotka asuvat Banburyssä, Oxfordshiressä, ovat melkein ylpeitä -

paikasta, jossa tapahtuu hyvin vähän...

Mutta vuonna 2004 jotain suurta tapahtui.

Ben oli sekaantunut hyvin epätyypillisiin tarinoihin,

harvinaisiin, traagisiin tapahtumasarjoihin sairaalassa.

Potilaat, joilla oli vähäisiä oireita,

taistelivat yhtäkkiä hengestään.

YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA

Kaksi oli kuollut.

Hoitaja Ben Geen laittoi näppinsä joka asiaan.

Hänen tukijansa kertoivat sen hänen luonteestaan.

Hän oli todella terävä.

ASIANAJAJA

Hän oli täysillä mukana ja piti toiminnasta.

Hänestä oli kiva olla puikoissa, kun jokin lähti huonoon suuntaan.

Kun potilas sai kohtauksen, hän oli yleensä ensimmäinen paikalla.

Geenin säännöllinen läsnäolo suuremmissa potilaiden tapaturmissa -

on joidenkin mielestä todistusaineistoa hänen sitoutumisestaan työhön.

En näe siinä ongelmaa,

samalla tapaa kuin en näe ongelmaa sotilaan suhteen,

joka ei halua istua kasarmilla Englannissa.

Hän haluaa kokea ja nähdä toimintaa.

Siksi hän liittyi armeijaan.

Siinä, että haluaa tehdä työnsä -

ja innostua siitä, ei ole mitään väärää.

Kummatkin osapuolet Ben Geenin tarinassa -

hyväksyvät, että hän oli usein paikalla, kun asiat olivat menneet pieleen,

kun joku oli yhtäkkiä hengenvaarassa.

Mutta syistä siihen, miksi hän oli paikalla, ollaan eri mieltä.

Ben Geenistä saa vaikutelman, että hän oli aika nokkela...

ENT. VANH. KONSTAAPELI

...aika älykäs,

mutta joku, joka halusi olla huomion keskipiste.

Hän oli alueellisessa armeijassa lääketieteellinen teknikko,

koulutettu sellainen.

Siitä hän nautti.

Geenille elämä oli -

ennemmin menemistä toimintaa kohti kuin siitä poispäin.

VASTAANOTTO

Armeijan reservi tarjosi vain tietyn verran adrenaliinin tunnetta.

Työ tapaturmaosastolla -

antoi hänelle mahdollisuuden osoittaa kykynsä.

Eräänä päivänä saapui mies, joka kärsi keuhkolaajentumasta.

Keuhkolaajentuma on krooninen, tupakoinnin aiheuttama keuhkosairaus,

jossa potilas haukkoo henkeä ja on altis tulehduksille.

Valmiina auttamaan häntä: hoitaja Ben Geen.

Tehden ylimääräisiä työvuoroja kuten hän halusi,

ei jäämällä pikkuhaavereiden osastoille,

jossa oli hänen paikkansa,

vaan auttaen aina, kun jotain suurta tapahtui.

Se ja hänen intonsa yhdistettynä -

siihen tosiasiaan, että hän teki monia vuoroja -

ja oli aina jonon ensimmäisenä -

hätätilanteessa.

Kaksi näkökulmaa hoitaja Ben Geenin motivaatiolle.

Joidenkin mielestä tämä jännityksen etsijä halusi todistaa arvonsa.

Toisilla, kuten entisellä etsivällä Graham Hillillä, on eri näkökulma.

Hänellä oli tunnettu, toisinaan pahansuopa syndrooma.

"Sankarisyndrooma", jossa henkilö haluaa tulla nähdyksi sankarina,

haluaa pelastaa päivän, vaikuttaa lopputulokseen.

Joskus sellaiset ihmiset luovat -

tyrmääviä tilanteita, jotta voivat olla se päivän pelastaja.

Seuraava potilas.

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

Tulisitko kanssani?

Tarkastaisin sinut ennen lääkärin tuloa.

Joskus se...

on iso tapahtuma,

joskus jotain pienemmän kaavan mukaista,

mutta kummassakin tapauksessa henkilö saa jotain siitä.

Häntä katsotaan kuin hän olisi pelastaja,

koska teki jotain uskomatonta,

ja se on tunnettu syndrooma.

Kumpaako hän oli?

Hakiko hän potkua adrenaliinista vai kaipasiko huomiota?

Kuinka pitkälle hän halusi mennä päästäkseen huomion keskipisteeksi,

tulla nähdyksi sankarina?

Miten voit tällä hetkellä?

En pysty hengittämään hyvin, mutta pärjäilen.

Ben Geen hoiti Harold Bossia, jolla oli keuhkolaajentumayskä.

Siitä oli tullut niin paha, että potilas tarvitsi apua hengittääkseen.

Olet täällä, koska hoitava lääkärisi halusi tehdä lisäkokeita -

tarkistaakseen keuhkolaajentumasi etenemisen.

- Onko asia niin? - On.

Selvä.

Keuhkolaajentuma on epämiellyttävä,

mutta on lääketieteellinen käytäntö auttaa potilasta hengittämään.

Ihmisillä, joiden keuhkolaajentuma on loppuvaiheessa...

YLEISLÄÄKÄRI

...saattaa olla keinotekoista hengitysapua,

heillä saattaa olla hengityskone kotona,

tai heidän pitää tulla sairaalaan sitä varten.

- Kuinka vanha olette? - Kuusikymmentäviisi.

Kuuntelen vähän rintaanne, jos sopii?

Totta kai.

- Onko teillä kipuja tällä hetkellä? - Taistelen,

olen kovin väsynyt.

Hra Boss näytti tarvitsevan keinotekoista hengitysapua heti.

Sairaalassa keinotekoista hengitysapua annetaan potilaalle koneen avulla,

jotta hänen hengitystään voidaan kontrolloida -

saadakseen potilaan keuhkot täyttymään ja tyhjenemään, jotta happi voi kulkea.

Sitä käytettäisiin,

jos joku ei pysty hengittämään itse.

Lääkäri tarvitsi lisätietoa siitä, mitä oli meneillään,

mikä oli yleinen toimenpide.

Lääkäri lähettää teidät röntgeniin,

mutta voin antaa jotain teille sitä ennen.

Ennen röntgeniä lääkäri antoi ohjeet,

että hapen saantia tulisi vähentää.

Se on yleinen ja tarpeellinen toimenpide.

Hra Bossin olo kuitenkin huononi selittämättömistä syistä.

Minulla on teille...

Kuuletteko minua, sir?

Mitä hittoa?

Mahdollinen hengityselinten salpautuminen. Potilas on tajuton.

Jos hengityselimet salpautuvat, lakkaa hengittämästä,

ja siksi ruumis ei saa happea.

- Mitä annoit hänelle? - En mitään.

Se on ehkä itsestään selvää,

mutta hengityselinten salpautuminen on erityisen vakavaa,

ja myöhemmin huomattaisiin,

että töissä olleen lääkärihenkilökunnan mukaan sitä ei ollut odotettavissa -

hra Bossin tapauksessa.

- Mitä annoit hänelle? - En mitään.

Happi on elintärkeää kaikkien ruumiintoimintojen kannalta,

joihin kuuluvat aivot ja lihakset,

joten jos niiltä riistetään happi, ne vahingoittuvat lopullisesti.

Se ei ollut ensimmäinen kerta, kun Ben Geen oli paikalla -

rutiinin muuttuessa yhtäkkiä kriisiksi,

eikä ollut ensimmäinen kerta, kun hän teki hälytyksen.

Hra Boss sai apua ajoissa,

ja toimenpiteitä tehtiin hänen selviytyäkseen. Hän pääsi lopulta kotiin,

mutta henkilökunta oli ihmeissään.

Jos lääkäreiden on vaikea ymmärtää tapahtunutta,

onko se vielä vaikeampaa tapausta tutkiville etsiville?

Mikä haaste onkaan...

ENT. VANH. KONSTAAPELI

tutkia epäiltyjä rikoksia sairaalaympäristössä,

koska käytänteet eivät ole tuttuja,

ei vain käsitä, miten järjestelmä toimii.

Se pitää tajuta,

ymmärtää, onko joku käyttänyt sitä hyväkseen -

aiheuttaakseen vahinkoa potilaille.

Se, ettei ymmärrä, miten järjestelmä toimii,

voi haitata tutkimusta.

Ja ne, jotka uskovat,

ettei Ben Geenillä ollut tekemistä hra Bossille tapahtuneen kanssa -

hämmentyvät aidosti.

Asianajaja Mark McDonaldin -

mielestä hra Harold Bossin kaltaisille tapauksille on helppo selitys.

Tulisin siihen lopputulokseen...

ASIANAJAJA

...ettei rikosta tapahtunut,

mutta se, mitä tapahtuu, on, että sairaita ihmisiä otetaan sisään,

ja monet heistä parantuvat pitkällä tähtäimellä,

mutta ollessaan tapaturmaosastolla -

heidän vointinsa on huonontunut.

Hra Boss selvisi jostakin, jota jotkut kuvaavat luonnolliseksi taantumiseksi,

mutta se ei ollut ainoa mystinen tapaus Hortonin sairaalassa -

kolmen kuukauden aikana vuosien 2003 ja 2004 välillä.

Mies nimeltään David Onley,

diabeetikko, jolla oli myös vakavia sydänvaivoja,

saapui tapaturmaosastolle vaikeuksissa.

Hänet laitettiin insuliinitiputukseen.

Hänen tilansa parani.

Muutaman tunnin kuluttua siitä, kun yöhoitajan vuoro oli ohi,

hra Onley siirtyi päivähoitajan, Ben Geenin, huolehdittavaksi.

Potilas David Onley sairastui vakavan sydänsairauden takia.

Sen lisäksi oli komplikaatioita. Hänellä oli diabetes.

Diabeteksessa keho ei pysty hallitsemaan...

YLEISLÄÄKÄRI

...veren sokeripitoisuuden tasoa kunnolla.

Se voi tapahtua silloin, kun haima, joka tuottaa insuliinia,

ei toimi kunnolla,

joten kun kehossa ei ole normaalia insuliinimäärää,

verensokeri nousee liian korkeaksi.

Hra Onleyn tapauksessa käytettiin hyväksi todettua hoitokeinoa.

Insuliinitippa, peruskäytänne.

Insuliinitippaa käytetään sairaalassa, jos joku on vakavasti diabeettinen,

jotta voitaisiin hallita veren sokeriarvoja -

ja saada ne takaisin normaalitasolle.

Niin odotettiin käyvän hra Onleylle,

muttei käynytkään.

Kun hänen tilansa oli vakaa, vaikkakin juuri ja juuri,

hoitaja Geen antoi hänelle lääkettä.

Kolmekymmentäviisi minuuttia myöhemmin hra Onleyn hengityselimet salpautuivat.

Hengityselinten salpautuminen tapahtuu, kun lakkaa hengittämästä,

Hengitystä siis hallitsee aivojen hengityskeskus,

ja se tapahtuu siis automaattisesti.

Hengityselinten salpautumisessa se pysähtyy, ja potilas lakkaa hengittämästä.

Hra Onley toipui vähäksi aikaa ja pystyi vastaamaan kysymyksiin,

mutta kuoli myöhemmin samana päivänä.

Johtavat lääkärit eivät olleet odottaneet sellaista traagista lopputulosta.

Myöhemmin väitettiin,

että hra Onleylle oli annettu lihaksia rentouttavaa lääkettä -

nimeltään midatsolaami.

Midatsolaamia käytetään yleensä ennen nukutusta -

rauhoittavana lääkkeenä, ja sitä voidaan käyttää myös muissa tapauksissa.

Esimerkiksi potilaan ollessa levoton.

Mutta hra Onleytä ei oltu nukuttamassa,

ja hän oli kaikkea muuta kuin levoton.

Midatsolaami oli toinen Hortonissa käytettävistä rentouttavista lääkkeistä.

Toisen nimi on vekuronibromidi.

Nämä kaksi rentouttavaa lääkettä olivat tutkimuksen keskiössä -

tutkittaessa hoitaja Ben Greenin toimia.

Vekuronibromidi ja midatsolaami voivat olla väärin annosteltuina -

hyvin vaarallisia.

Midatsolaamin yliannostelussa saa olla todella varovainen,

erityisesti koska se hidastaa hengitystä.

Joten jos sitä annetaan liikaa, hengitys hidastuu liian paljon -

ja hengityselimet salpautuvat.

Osastolla sattui tapahtumaan -

paljon hengityselimien salpautumista hoitaja Geenin vuorolla.

Avain tämän selvittämisessä on tutkia selittämättömiä salpautumisia.

ENT. VANH. KONSTAAPELI

Monissa tapauksissa,

itse asiassa jopa 18 tapauksessa, joissa ihmiset tulivat tapaturmaosastolle,

niissä 18 tapauksessa, joita käytettiin perustana -

syyttäjän tutkinnoissa, syytös oli,

että he kärsivät selittämättömistä hengityselinten salpautumisista.

Suurella osalla sairaalaan tulleista henkilöistä -

oli vaivoja ja valituksen aiheita, jotka eivät liittyneet siihen.

Hra Onleystä tuli siis yksi niistä, joka kärsi -

hengityselinten salpautumisesta,

kun sitä ollut odotettavissa.

Poliisi halusi lopulta haastatella -

hoitaja Ben Geeniä.

Millainen mies oli kyseessä?

Hänen puolustuksensa mukaan -

potilaat tunsivat olonsa turvalliseksi hänen seurassaan.

Olen tavannut hänet nyt useita kertoja.

Hän vaikuttaa minusta...

ASIANAJAJA

...pidettävältä, mukavalta henkilöltä.

Ihmiseltä, joka kiirehtisi kohti dramaattisia tapahtumia...

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

...Hortonin sairaalan osastoilla, aina valmiina auttamaan.

Joku, joka halusi olla tapahtumien keskipisteessä,

ja hänen kollegojensa mukaan se johtui monesta asiasta.

Hän oli aina paikalla, kun sattui ja tapahtui,

hän oli paikalla, kun ihmiset sairastuivat selittämättömistä syistä,

ja hän tiesi automaattisesti, miksi he olivat sairaita.

Hän myös tiesi, miten tilanne saataisiin haltuun.

Sairaalan johto oli jopa varoittanut Ben Geeniä,

neuvonut työskentelemään siellä, missä piti.

Jos hän työskenteli pienten turmien parissa, hän saisi pysyä siellä,

mutta hän ajautui usein hoitamaan suurempia turmia.

Olisitpa ollut siellä.

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

Potilas oli menehtymässä, paniikki oli valloillaan,

ja sitten pam, Ben Geen ilmestyi paikalle.

Minulle ei kerrottu sitä noin.

Hei, älä riko illuusiotani.

Geen siirtyi pienistä turmista isoihin -

ilman lupaa, ja häntä varoitettiin siitä.

- Hoidin homman hyvin. - Niin varmasti.

Mutta eipä innostuta liikaa.

Ihmiset olivat huolissaan hänen käytöksestään,

siitä, että hän oli aina paikalla, kun joku sairastui -

näissä selittämättömissä hengityselinten salpautumisissa.

- Milloin pääset vapaalle? - Nyt.

Ajattelin lähteä kotiin.

Hän tiesi automaattisesti, mitä tehdä,

hän tiesi, mikä ongelma oli -

jopa ennen lääkäreiden diagnoosia,

ja hän myös tiesi, miten ongelman voisi korjata,

mikä on merkittävää ja antaa ymmärtää, että hän tiesi, mikä ongelma oli,

koska oli aiheuttanut sen.

Taidan mennä suurempien turmien osastolle, jos siellä tarvitaan apua.

Ben, tule vain kotiin.

Ei siinä mene kauaa. He saattavat tarvita apua.

Ben. Sinua on varoitettu tästä aiemmin.

Joulukuun 2003 ja helmikuun 2004 välillä -

sairaalaan tuli ja sieltä lähti potilaita normaalisti.

Vieläkin kysymysmerkkinä ovat -

monet potilaat, jotka kärsivät turmista,

jotka eivät teoriassa liittyneet oireeseen,

jonka takia heidät otettiin sisään.

Seuraava potilas.

David Long, 53-vuotias, joka lakkasi hengittämästä.

Ben Geen antoi hälytyksen.

David Nelson, 77-vuotias, joka myöskin lakkasi hengittämästä.

Myöhemmät kokeet paljastivat merkkejä midatsolaamista,

jota ei oltu määrätty.

Tässä näin, sir.

Robert Robinson, Hilda Wigram, Walter Coates,

John Moncur Thorburn, 73-vuotias, jonka hengityselimistö salpautui,

mutta hän parani seuraavaksi aamuksi.

Lista jatkui.

Sheila Gray-Snook, Anthony Bateman, Jonathan Feltham, Harold Boss,

Noreen Brooks ja tietysti David Onley.

Kaikissa tapauksissa Ben Geen oli töissä.

Kollegat olivat huomanneet.

Kollegat -

olivat epävirallisesti ristineet hänet Ben Allittiksi...

ENT. VANH. KONSTAAPELI

...Beverly Allittin mukaan,

hoitajan, joka oli tappanut potilaita vuosia aiemmin.

Missä oletkaan, on ongelmia. Minne menetkään, on kaaosta.

Potilas voi hyvin. Ben Allitt saapuu -

ja yhtäkkiä potilas ei voikaan hyvin.

Sitä asiaa pitää... lähestyä varovasti.

ASIANAJAJA

Ihmisille annetaan usein lempinimiä,

ja ihmiset osoittavat sormella henkilöitä, mutta se ei tee heistä syyllisiä.

Se on varoittava seikka.

Tutkimus on paljastanut, että kun kollegat alkavat käyttää lempinimiä -

tai olla huolissaan jostain henkilöstä,

se henkilö yleensä tuomitaan myöhemmin potilaiden vahingoittamisesta.

Hän itse sanoi, että tuntui, että hänen päällään oli kirous,

että asioilla oli tapana mennä pieleen.

On monia tekijöitä, jotka pitää ottaa huomioon.

Hän taas.

Lempinimi kehittyy vain muutamien keskuudessa.

Se ei ollut levinnyt koko sairaalaan,

eikä edes koko osastolle.

Menen tarkistamaan röntgenkuvasi.

Selvä.

Hänen jatkaessaan töitä osastolla -

viimeisin selittämätön kriisi tapahtui,

kun potilas, joka oli entinen hoitaja,

otettiin sisään paikoiltaan olevan olkapään takia.

Mikä on tuomio?

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

Se ei ole tähtitiedettä. Olkapääni on mennyt paikoiltaan.

- Kuinka vanha olet? - Kuusikymmentäseitsemän.

Kuinka suuret kipusi ovat?

Suuret, kuten voi odottaa.

En tiedä, minne lääkäri meni.

Tiedämme, mikä se on, ja mitä pitää tehdä.

Potilaan nimi oli Herline Probert.

Hän oli itse työskennellyt hoitajana sairaalassa -

ja suostui vapaaehtoisesti hoitaja Geenin hoidettavaksi.

Hänestä varmaan tuntui, että hän oli oikeassa paikassa toipuakseen.

Ei edelleenkään merkkiä lääkäristä.

- Alkoi sattua taas. - Selvä.

Anna kun huuhtelen tippasi.

Selvä.

Vanhempi potilas, hoitaja Ben Geen, ja tarve lääkitsemiselle.

Tapahtuneen huomioon ottaen -

vaarallinen yhtälö Herline Probertille.

HORTONIN HOITOKESKUS TAPATURMAOSASTO - PÄÄSISÄÄNKÄYNTI

Etsivien käydessä läpi vaikeaselkoista todistusaineistoa -

liittyen tapahtumiin Hortonin sairaalassa -

avaintapauksia ja välikohtauksia ilmeni.

Yksi niistä oli Herline Probert, entinen hoitaja.

Joku, joka voisi kertoa näkemyksensä luotettavasti.

Geen oli hänen kanssaan tekemisissä, ja hänellä oli paljon kipua.

Hänelle oltiin määrätty morfiinia ja sitä annettiin suonensisäisesti -

suoraan verenkiertoon.

Väärä annos voisi olla vaarallinen niissä olosuhteissa.

Jos suonensisäisesti annetaan liikaa lääkettä...

YLEISLÄÄKÄRI

...niin se on todella vakavaa,

sillä yhtäkkinen lääketulva -

suoraan verenkiertoon on ruumille hyvin vaikea hallita.

Viimeiset sanat, mitä Herline Probert kuuli -

hänen valmistautuessaan saamaan särkylääkettä Ben Geeniltä.

Merkittävää todistusaineistoa...

ENT. VANH. KONSTAAPELI

...rouvalta, joka oli eläköitynyt sairaanhoitaja,

pätevä sairaanhoitaja.

Hän sanoi, että tunnisti Ben Geenin -

hoitajaksi, joka sanoi hänelle: "Aion huuhdella tippasi."

Ja muutamassa sekunnissa huuhtelusta nainen oli tajuttomana.

Se on melko merkittävää.

Merkittävää, koska siitä tiedettiin Ben Geenin -

olleen viimeinen potilasta hoitanut henkilö -

ennen kuin hänen hengityselimensä salpautuivat.

Anna kun huuhtelen tippasi.

Selvä.

Olisi erittäin epätodennäköistä, että jonkun, jonka olkapää oli sijoiltaan,

hengityselimet salpaantuisivat.

Mutta niin kävi.

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

Herline Probertin oli yhtäkkiä vaikea hengittää,

ja ensimmäinen paikalla oli Ben Geen.

- Apua... - Tarvitsen apua tänne.

Tarvitsen apua.

- En pysty hengittämään. - Mitä hittoa tapahtuu?

Hengityselinten salpautuminen.

Potilaan tila huononi normaalin kipulääkityksen annon jälkeen.

Rentoudu. Hengitä.

Pysäytimme sen ajoissa.

Ei olisi pitänyt olla pysäytettävää.

Voi vain tutkia sitä,

mitä tietää ja mihin todistusaineisto johtaa,

ja Geen oli selvästikin henkilö, joka herätti epäilyksiä alusta alkaen.

Hänellä on olkapää sijoiltaan. Meidän pitää ottaa hänet sisään.

Selvä.

- Hoida homma sitten. - Aivan.

Niille, jotka uskovat Ben Geeniä,

tapahtunut ei ollut merkittävää tai odotettavissa olevaa.

Hän oli antanut Herline Probertille morfiinia kipuun,

ja nainen reagoi siihen huonosti.

SAIRAALA

Tälle potilaalle annettiin morfiinia kipulääkkeeksi.

ASIANAJAJA

Yksi morfiinin sivuvaikutuksista on hengityksen lamautuminen,

joten sen laajuus -

riippuu annetun morfiinin määrästä.

Yksi asia, jonka huomasimme tutkiessamme Hortonin sairaalaa,

oli, että annetuista lääkkeistä ja lääkemääristä -

ei pidetty kunnolla rekisteriä.

Määräyksen täytyy tulla lääkäriltä,

joten hoitaja vain seuraisi lääkärin määräystä,

mutta lääkkeiden ja annosmäärien rekisteröinti hoidettiin huonosti,

se ei ollut korkeatasoista. Se on nyt parantunut,

mutta sinä aikana se oli huonoa.

Oli siis tilanne, jossa hänelle oli annettu lääkettä,

joka saattoi salpauttaa hengitystä, ja sitä oli ehkä annettu liikaa.

Se teoria esitettiin tuomaristolle.

Miten voitaisiin selittää se, että niin monet -

kärsivät hengityksen salpautumisesta,

ja että Ben Geen oli töissä sen tapahtuessa?

SAIRAALASÄÄTIÖN RAHASTO

Eräs nimetön tapaus oli hyväkuntoinen 22-vuotias,

joka otettiin sisään vatsakipujen takia, muttei yhtäkkiä pystynyt hengittämään.

Hänen tilallaan ei näyttänyt olevan mitään yhteyttä -

siihen vaivaan, jonka takia hän tuli sairaalaan.

Toinen potilas otettiin sisään, koska häntä huimasi.

Huimaaminen on todella yleinen oire...

YLEISLÄÄKÄRI

...jonka takia mennään lääkäriin tai sairaalaan,

ja hengityselinten salpautuminen on todella harvinaista,

ellei taustalla ole vakavaa diagnoosia.

Luulen, että hän halusi tulla nähdyksi -

erityisen pätevänä, tehokkaana,

päivän ja tilanteen pelastajana.

Kuuletteko minua, sir?

Mitä on meneillään?

Luulen, että siksi häntä vetivät puoleensa suuremmat turmat -

kuin pikkunaarmut ja mustelmat.

Siksi hän tiesi aina, mitä oli meneillään.

Luulen, että hän oli siksi yhteinen nimittäjä niiden potilaiden välillä,

joilla oli selittämättömiä, ja se on avainsana, hengityselinten vaivoja.

Ei yllätä, ettei asianajaja Mark McDonald näe asiaa samalla tavalla.

Hän selittelee sitä ymmärrettävillä, mutta traagisilla tapahtumasarjoilla,

jotka saavat tahattoman jännityksen etsijän Geenin väärien epäilysten varjoon.

Ben Geeniä ei pitäisi tuomita vain, koska maallikkoetsivät -

eivät ymmärrä lääketieteellisiä käytäntöjä.

Se, miten lääketiede toimii,

miten ihmiset diagnosoidaan,

on, että he tulevat sairaalaan -

tai menevät yleislääkärille,

eikä lääkärillä aina ole ymmärrystä siitä, mikä on vialla,

tai välitöntä vastausta ongelmaan.

He siis hoitavat sitä oireen mukaan,

ja sitten he yrittävät hoitaa oiretta.

He eivät useinkaan saa oiretta hoidettua,

ja sitten pitää miettiä toista syytä ja toimintatapaa,

ja taas uutta toimintatapaa,

kunnes selviää, mikä on oikeasti vialla.

Kaksi näkökulmaa siihen, mitä Hortonissa tapahtui -

saavat meidät lopulta valitsemaan, ketä uskomme.

Etsivät toimivat uskonsa mukaan...

POLIISIASEMA

Tapauksissa, joissa hoitajat ovat epäiltyjä,

etsiviä kohtaa maailma, joita he eivät yksinkertaisesti ymmärrä.

Se oli tilanne, jossa Thames Valleyn etsivät olivat -

taistellessaan ison todistusaineistomäärän kanssa.

Kun tämänkaltaisia rikollisia haastattelee,

he yrittävät huijata haastattelijoita.

He yrittävät hämmentää heidät pitkillä sanoilla, tieteellä,

yrittäen sanoa: "Minä tunnen tämän maailman, sinä et."

Siitä tulee aika vaikeaa,

kun yrittää haastatella jotakuta,

sillä suurin osa tutkijoista tutkii faktoja, ja he haluavat testata niitä -

etenkin haastatellessaan.

Joskus ihmiset luulevat tietävänsä enemmän -

kuin he, jotka heitä haastattelevat,

ja käyttävät sitä edukseen.

Tutkijoiden mukaan yksi hälyttävä tosiasia -

oli potilaiden hengityselinten salpautumisen esiintyminen -

Ben Geenin vuorolla.

Hänen puolustuksensa on aina ollut, ettei se ole tosiasia,

ja että täytyy ymmärtää, miten Hortonin kaltaiset sairaalat toimivat.

Vaikka tiedettä käytetään potilaiden hoitamiseen,

sen arvioiminen, mikä heitä vaivaa, on kaukana tarkasta tieteestä.

Ben Geen oli vain osa järjestelmää, jossa välillä kävi hyvin, välillä huonosti.

Jotkut potilaat kärsivät, toiset eivät. Jotkut kuolivat, useimmat eivät.

Mutta vaikka töissä oli paljon henkilökuntaa,

huolimatta siitä, että potilaiden sairastumiselle -

voi olla lukemattomia syitä,

Ben Geenin puolustajat sanoivat,

että vain yhtä henkilöä tutkittiin tosissaan.

He tutkivat asiaa mikroskoopilla...

ASIANAJAJA

...ja on vain yksi ainoa epäilty, jota tutkitaan.

Sitten etsitään joku asiantuntija,

joka tulee oikeuteen ja sanoo:

"Se tapa hoitaa homma oli väärä."

Hän esittää skenaarion, joka perustuu väärään analyysiin,

perustuu vääriin olettamuksiin epämääräisestä kuviosta,

jota tässä tapauksessa ei ollut olemassa.

Sillä tavalla luodaan, jos sanon sen ytimekkäästi,

murhaaja, jota ei ole olemassa.

Geenin puolustus ei ollut kiinnostunut sairastapausten läheisyydestä.

Helmikuussa 2004 -

Timothy Stubbsista tuli viimeisin -

hengityselinten salpautumispotilas Hortonin sairaalassa.

Kun hänen verestään otettiin näytteitä, löydettiin jälkiä midatsolaamista.

Lihasta rentouttavaa lääkettä ei olisi saatu antaa hänelle.

Hänen näytteensä oli toinen, josta löytyi midatsolaamia.

Erittäin järkyttyneinä viikonlopusta -

sairaalaviranomaiset päättivät soittaa poliisille.

SAIRAALAN ASUNTOLA

Ben Geen ei tiennyt,

ja oli tekemässä jotain, josta tulisi todella haittaa hänen puolustukselleen.

Hän ja hänen tyttöystävänsä aikoivat viettää viikonloppua yhdessä -

yhteisessä sairaalan asunnossaan.

Pari tuli kotiin kiireisen työviikon päätteeksi -

jakaen yhteisen kotihetken.

- Nähdään huomenna. - Nähdään.

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

Kenen vuoro tänään on?

On aina vuorosi.

Ei, älä viitsi. Kuule. Sinä kokkaat,

ja minä käväisen kaupassa hakemassa hyvää kanaa. Sopiiko?

Sopii.

Hitto, minun pitää löytää keino päästä eroon tästä.

Ben Geen vei kotiin lääkeruiskua, mikä oli ankarasti kielletty hoitajilta.

Se sisällä oli lihasta rentouttavaa vekuronibromidia,

joka voisi aiheuttaa hengityselinten salpautumisen väärin annosteltuna.

Hitto, minun pitää löytää keino päästä eroon tästä.

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

En päässyt eroon siitä osastolla.

POLIISIASEMA

Siitä tuli ratkaiseva todiste -

poliisille päättää kuulustella hoitaja Ben Geeniä.

Oli maanantaiaamu, sairaalan viranomaiset olivat kutsuneet heidät,

ja Geenin nimi esiintyi -

verrattaessa selittämättömien hengityselinkohtausten listaa.

Samana päivänä Ben Geen näki konstaapeleiden kävelevän kohti häntä.

Hänen taskussaan oli ruisku.

Geen puristi sisällön pois niin nopeasti kuin pystyi,

jotta konstaapelit löytäisivät tyhjän ruiskun.

Se ei kuitenkaan estänyt heitä saamasta selville sen sisältöä.

Lihasta rentouttavaa vekuronibromidia.

Ja fleecetakista löytyi jäänteitä midatsolaamista.

Vahvalta vaikuttava tapaus -

osoittikin Ben Geenin olevan murhaajahoitaja.

Kun hänet pidätettiin, hänellä oli hallussaan lääkettä,

jonka hän laittoi takkinsa taskuun...

ENT. VANH. KONSTAAPELI

...eikä kertonut poliisille, mitä se oli.

Lääke piti tutkia, jotta selvisi,

että se oli lihaksia rentouttava lääke.

Miksi hän tekisi niin?

On siis tilanne,

jossa hän on kielletyssä paikassa -

sairaalan sisällä, mistä häntä varoitettiin useita kertoja.

On se tosiasia, että hänellä -

oli salaa hallussaan lihaksia rauhoittava lääke.

On se tosiasia, että hän oli läsnä kaikissa 18 tapauksessa,

tai hoiti kyseessä olevaa henkilöä kaikissa 18 tapauksessa,

jossa jollakulla oli selittämätön hengityselinten salpautuminen.

Hän oli siis yhteinen nimittäjä.

Ja sitten vielä todistus pätevältä sairaanhoitajalta,

joka kertoo: "Hänen hoidettuaan minua menetin tajuntani sekunneissa."

Selvästikin Ben Geenillä oli vastattavaa.

Tärkeimpiä kysymyksiä olivat:

Miksi hoitaja kävelisi sairaalaan -

ruiskun kanssa, jonka sisällä on lihasta rentouttavaa lääkettä,

samaa lääkettä, jota löytyi kahden potilaan verenkierrosta,

joille ei olisi pitänyt antaa sitä ollenkaan,

ja joka johtaa hengityselinten salpautumiseen.

Kahdeksantoista potilasta oli kärsinyt Ben Geenin hoidettavana.

Miksi hoitaja edes lähtisi kotiin ruiskun kanssa?

Tämä on Ben Geenin puolustus.

Missä ylipäätään on koti?

ASIANAJAJA

Koti on oikeastaan sairaalassa,

koska tyttöystävän asunto on sairaalan alueella.

Kenen vuoro tänään on?

On aina vuorosi.

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

Ei, älä viitsi. Kuule.

Sinä kokkaat, ja minä käväisen kaupassa hakemassa hyvää kanaa.

Toiseksi, hänellä oli työasu päällään,

se asu, jossa hän työskentelee, ja se oli sen taskussa.

Hänellä oli päällään fleece,

koska tapaturmaosastolla mennään ambulansseihin -

ja ollaan ulkoilmassa,

eikä voi käyttää vain työasua.

Jotain pitää olla sen päällä, ja hänellä oli.

Hitto, pitää keksiä keino päästä eroon tästä.

Kolmanneksi, ei ole epätavallista, että on ruisku -

tai...

tippojen päitä taskussa, sitä sattuu.

Laita se vain lääkesäiliöön -

huomenna seuraavalla vuorolla.

Neljänneksi, kun hän laittoi sen säiliöön, hänen tyttöystävänsä,

joka oli hoitaja, tuli oikeuteen, ja sanoi:

"Näin sen. Sanoin hänelle, että se pitää laittaa lääkesäiliöön."

Se on erityinen laatikko, joka on suunniteltu lääkkeille,

joita ei vain voi heittää tavalliseen roskikseen.

Ei se haittaa.

Selvä.

Hän siis vei sen takaisin töihin -

pudottaakseen sen lääkesäiliöön.

Poliisin haastatteluiden aikana -

Ben Geen ei kieltänyt ruiskun hallussapitoa,

hän sanoi panikoineensa nähdessään poliisin -

ja huuhtoneensa lääkkeen alas.

POLIISI

Hänellä oli vastaukset kaikkiin poliisin kysymyksiin,

ymmärsivät he vastaukset siinä vaiheessa tai eivät.

Hän yritti hämmentää haastattelijat...

ENT. VANH. KONSTAAPELI

...hän yritti olla sovitteleva,

hän yritti kertoa heille, mitä luuli heidän haluavan kuulla,

mutta samanaikaisesti hän yritti tavallaan -

johdatella heitä haluamaansa suuntaan.

Hän siis käytti tiettyjä lauseita -

toivoen, etteivät he ymmärtäisi niiden merkitystä,

tai puhui käytännöistä,

joita tutkijat eivät selvästikään tajunneet.

Muun muassa sen takia poliisin piti käyttää -

lääketieteen ammattilaista avustamaan tutkimusta.

Täysillä vastaan.

Vastassaan pätevä lääkintämies vastauksineen,

poliisin ja syyttäjien piti yhteistyössä asiantuntijoiden kanssa -

rakentaa oikeustapaus Ben Geeniä vastaan.

Poikkeuksellinen hengityselinten salpautumisen yleisyys -

ja ruisku, jonka Geen oli vienyt kotiin mukanaan...

Ja työvuorolistat, joista kävi ilmi -

Ben Geenin olleen töissä aina potilaan kohtauksen aikana.

Geenin puolustus antoi taas ymmärtää, että poliisi ja syyttäjät hutiloivat -

keskittymällä vain Ben Geeniin tutkiessaan henkilökuntaa.

Muistakaa, että kyseessä on siis kolmen kuukauden aikaväli,

eli joulukuusta helmikuuhun...

ASIANAJAJA

...joita he tutkivat, tunnettuja tapauksia.

On tiettyjä tekijöitä, jotka on tärkeä ottaa huomioon.

Se, että hän teki enemmän työvuoroja,

kuin kukaan muu hoitaja,

koska hän sai lisätienestiä.

Hänelle maksettiin enemmän.

Hänellä oli tyttöystävä, joka asui sairaalan alueella,

joten Ben vietti suurimman osan ajastaan siellä -

tapaillen ihmisiä sairaalan ympäristössä,

työskennellen siellä. Hän otti kaikki vuorot, mitä tarjottiin,

ja siihen aikaan oli paljon vuoroja, monia ylimääräisiä vuoroja.

Joten tilastollisesta perspektiivistä katsoen -

hän oli enemmän siellä kuin muut,

koska hän teki töitä muita enemmän.

Joten ei ole yllättävää, että jos oli poikkeuksellinen potilas,

se olisi ollut hänen vuorollaan.

Pitää muistaa, että tilastollinen todistusaineisto -

täydentää muuta tapauksen aikana -

esiteltyä aineistoa.

Se siis tuki joitakin asioita,

joita syyttäjä yritti sanoa liittyen Ben Geenin käytökseen.

Taustalla on jotain ongelmallisempaa.

Kun tapausta alettiin tutkia,

muistakaa, että -

oli perjantai, ja maanantaihin mennessä Ben Geen pidätettiin.

Joten lyhyen ajan sisällä, viikonlopun aikana,

jolloin sitä alettiin tutkia,

mitä tietoja tutkittiin?

Tutkittiin vain Ben Geenin potilaiden tietoja,

ei mitään muuta.

Itse asiassa poliisi oli katsonut -

koko sairaalahenkilökunnan työvuorolistat.

LÄÄNITUOMIOISTUIN

Ja -

tilastotiedot olivat ehkä vähiten tärkeät todisteet,

niistä, mitä esitettiin oikeudessa.

TUOMIOISTUIMEN HALLINTOREKISTERI JA MAAKUNNAN TUOMIOISTUIN

Tilastollisesta aineistosta pitää muistaa,

että se kertoi hengityselinten salpautumistapausten määrästä,

eikä selittämättömistä salpautumistapausten määrästä.

Tärkein asia on se, mitä ei ole selitetty.

Ihmisillä, joilla ei olisi pitänyt olla hengityselinten salpautumista, oli sitä,

ja se on merkittävää syyttäjän aineistossa.

Se, mitä Ben Geenin tapaus vahvistaa,

on poliisin ja syyttäjän vaikeudet,

kun lääkärit ovat mahdollisia tappajia.

Potilaat antavat luvan lääkkeiden antamiseen.

Potilaat muodostavat hyvin luottavaisen suhteen hoitajaansa.

YLEISLÄÄKÄRI

Häntä he usein -

näkevät osastolla joka päivä.

Mikä on tuomio?

NÄYTELTY JÄLJITELMÄ

Se ei ole tähtitiedettä. Olkapääni on mennyt paikoiltaan.

- Kuinka vanha olet? - Kuusikymmentäseitsemän.

Potilaat näkivät heitä ollessaan haavoittuvimmillaan,

esimerkiksi keskellä yötä, tai kun heillä oli paljon kipuja.

Anna kun huuhtelen tippasi.

Selvä.

He siis muodostavat hyvin läheisen suhteen hoitohenkilökuntaan.

Ja kun luotettava hoitaja antaa lääkkeitä potilaalle,

voi olla vaikea todistaa rikos, jos jotain menee pieleen.

Ben Geenin tapaus tapahtui pian sen jälkeen,

kun Britannian pahin lääketappaja, Harold Shipman,

saatiin kiinni satojen ihmisten tappamisesta.

Geenin puolustus on aina uskonut hänen olleen paniikin uhri,

paniikin, joka kohtasi Britannian terveysjärjestelmää sillä hetkellä.

Tuomaristo ei ollut samaa mieltä.

Ben Geen tuomittiin syylliseksi kahden potilaan murhasta ja 15:n pahoinpitelystä.

Hän teki valituksen.

Muutoksenhakutuomioistuin kuuli asiantuntijoiden todistuksia,

jotka kiistivät syyttäjän johtopäätökset.

Geen teki enemmän vuoroja kuin kukaan muu,

joten jos tuli ongelmia, hän oli todennäköisesti paikalla.

LÄÄNITUOMIOISTUIN

Hän oli hyvä, innokas hoitaja,

joka juoksi kohti ongelmia eikä poispäin niistä.

Geenin valitus hylättiin.

Mark McDonald pyytää nyt tapauksen rikosoikeudellista tarkastelua,

joten Thames Valleyn poliisin täytyy pysyä valppaana.

Kuka tietää, saako Ben Geen enemmän aikaa oikeudessa.

Voi olla turhauttavaa, että ihmiset valittavat tuomiostaan.

Tulisitko kanssani?

Tarkastaisin sinut ennen lääkärin tuloa.

Miten voit tällä hetkellä?

En pysty hengittämään hyvin, mutta pärjäilen.

Mutta se on laki etnisesti, moraalisesti ja laillisesti,

heillä on oikeus tehdä niin,

ja se aiheuttaa paljon työtä,

paljon vaivaa tutkijoille ja syyttäjille.

Tarvitsen apua tänne.

Siihen käytetään myös paljon veronmaksajien rahoja.

Niin järjestelmä toimii. Kun ihmisten sallitaan tehdä valitus,

se on oikeusjärjestelmän kulmakivi.

TAPATURMAOSASTO

Potilas voi hyvin. Sitten Ben Allitt saapuu,

ja yhtäkkiä potilas ei voikaan hyvin.

Tiedän, että se saattaa näyttää siltä, mutta menen vain sinne, missä tarvitaan.

Ihmiset käyttävät hyväksi sitä.

He haastavat yhä uudelleen,

kunnes eivät enää voi haastaa.

Ben Geen suorittaa elinkautista minimissään 30 vuoden tuomiolla,

mutta jää tuomituksi hoitajaksi, joka tappoi.

Käännös: Jonna Lehtinen