Original subtitles

Então esse procedimento ele não só é muito seguro, mas ele

traz muitos benefícios para você e também para o seu paciente.

DME Deep Margin Elevation ou CMR Cervical Margin Relocation, ou mesmo você já pode

ter escutado como Proximal Box Relocation.

Podem ser nomes diferentes, mas todos querem

dizer a mesma coisa, é o mesmo procedimento.

Quer você pegar um dente que está com uma margem subgengival e você deixar essa

margem supragengival utilizando a resina composta

e sem precisar fazer uma cirurgia removendo o

tecido gengival para expor a margem do seu preparo.

Geralmente esse é um procedimento para restaurações

indiretas, mas ele também pode ser feito para restaurações diretas.

E assim, a primeira vez que eu escutei sobre esse procedimento, eu mesmo fiquei na

dúvida, eu mesmo questionei tipo, mas por que fazer isso, não faz sentido?

E todas as minhas objeções que eu tinha na época, eu

tenho certeza de que pode ser também a sua objeção agora,

se é a primeira vez que você está escutando sobre

esse assunto, ou se você já escutou, mas ainda não faz.

No começo, as minhas duas principais objeções sobre

esse procedimento era primeiro, que não fazia sentido,

porque numa prótese, normalmente eu já tenho uma

interface de cimentação, que era passível de falha.

Ainda mais na época, pelo meu conhecimento de

adesão, era muito frequente esse tipo de falha.

E daí, agora, eu ia ter duas margens de cimentação, duas margens para falhar,

uma que era a resina, que é levantar essa margem, ou

seja, a união da resina direta com a margem do dente,

e a outra linha de cimentação que poderia falhar

é a cimentação da própria prótese com a resina.

E ainda tinha aquele meu questionamento, que tipo assim, pô,

e essa adesão da prótese da resina, será que ela era boa?

E a outra objeção estava diretamente relacionada à indicação da restauração

indireta, porque antigamente, isso faz muito tempo mesmo,

a principal maneira de restaurar a indireta era a coroa metalocerâmica,

uma das indicações dela é quando você tinha uma margem subgengival,

que daí você fazia a moldagem com casquete,

afastando essa gengiva, copiando muito bem essa margem,

e fazia uma coroa metalocerâmica muito bem adaptada.

E essa união já era excelente se você usasse

boas ligas metálicas para poder fazer o coping.

Agora, se você usasse o ouro, aí, então,

esse selamento seria magnífico, seria perfeito.

Ainda até hoje, o padrão ouro para selamento marginal é uma cópia instalado ao ouro.

Por mais que tenha evoluído as cerâmicas, por mais que tenha evoluído os técnicos,

por mais que tenha evoluído a fresagem, que seja,

você ainda não tem com a cerâmica um selamento

marginal tão perfeito quanto você tem com o copo em metálico,

ainda mais que nem eu falei, um copo em metálico feito com ouro.

E por que isso acontece com o ouro? Porque com o ouro você consegue brunir ele para

você ter um selamento realmente perfeito.

Essas objeções que eu tinha é algo que eu vejo muitas pessoas ainda tendo hoje.

E isso está relacionado com o nosso aprendizado. Você pode ter escutado já e eu

falar isso muitas vezes, mas a verdade é essa.

Os conceitos que a gente aprendeu para fazer restaurações

diretas ou indiretas, ele envolve conceitos de preparos mecânicos,

preparos que precisam ser retidos mecanicamente no dente.

E esses conceitos são completamente diferentes de

quando você vai fazer um preparo voltado para adesão.

E isso que acaba embananando na nossa cabeça achando

que o DME às vezes é um procedimento que não faz sentido.

Mas eu vou mostrar para você que faz sentido, sim. Não só ele faz muito sentido,

como eu tenho certeza que agora direto você vai fazer isso no teu consultório.

E eu vou começar justamente mostrando para você o que quebrou aqui na minha cabeça

todos os preconceitos para eu começar a fazer esse tipo de procedimento.

E eu comecei quebrando isso pensando exatamente nos meus núcleos metálicos.

Porque quando você ia fazer o núcleo metálico em uma raiz que estava subgengival e

com a margem bem destruída, onde você não conseguia fazer um término,

você fazia esse núcleo metálico bem adaptado na margem

lá da raiz, lá embaixo, subindo até ficar supragengival,

e o próprio término era diretamente sobre o núcleo.

E isso era algo corriqueiro, era algo que se fazia com o núcleo metálico fundido.

E funcionava muito bem.

Aí a outra coisa que eu comecei a entender foi a relação da adesão.

Eu comecei a entender que o que eu fazia na minha adesão para as minhas

restaurações indiretas estavam completamente errados,

os conceitos eram novos, eram totalmente diferentes.

As necessidades, o protocolo de adesão muda quando você está fazendo uma

restauração direta para quando você está fazendo uma restauração indireta.

Basicamente a mesma coisa, mais a maneira de fazer a

estratégia é diferente, por isso que o protocolo é diferente.

E isso começou a abrir a minha cabeça e eu

comecei a perceber que pode fazer sentido.

E a outra coisa que realmente fechou, que era

justamente essa questão da linha de cimentação,

ah, vou ter duas linhas de cimentação e tudo

mais, isso você duas linhas para poder dar problema,

isso acabou de uma vez com o artigo referência sobre o IDS.

Onde mostra que quando você faz o IDS, o selamento imediato da dentina,

que você vai cimentar a sua prótese não em cima da dentina,

mas em cima da resina do IDS, do adesivo que fez o selamento,

que já fez a hibridização da dentina do seu paciente antes de fazer a moldagem,

essa adesão é muito mais forte, muito mais

forte se você fizesse diretamente sobre o dente.

E por mais que a gente não queira, mas é verdade, você consegue fazer uma

restauração numa margem proximal, subgengival,

muito melhor adaptada.

Quando você tem ali um dente com isolamento absoluto, uma matriz bem adaptada e

você levanta isso diretamente com a resina composta,

tá vendo como é importante fazer esse procedimento?

Aliás, coloca aqui no comentário agora, se você faz

ou não faz esse procedimento, e caso você não faça,

diz aqui qual é a sua objeção, porque que ainda você

não está fazendo ele no teu dia a dia do seu consultório?

E também já aproveita, já que você está gostando, dá um like aí no vídeo,

e se você ainda não está inscrito no canal,

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Isso vai ter uma adaptação muito melhor, um selamento

marginal muito melhor do que se você tentar cimentar

uma restauração indireta diretamente sobre

essa dentina que está lá na margem subgengival.

Você não consegue fazer isso, porque quando você

vai fazer uma cimentação de uma coroa ou de um ônibus,

você não vai conseguir fazer um

isolamento, uma proteção ali daquela margem gengival,

uma matriz para poder adaptar essa tua proteção durante cimentação,

porque essa matriz, a cunha que você vai colocar para poder segurar essa matriz,

vai impedir o correto assentamento da peça, então não é possível.

E sem você fazer o isolamento correto, você

não vai ter uma adesão de qualidade lá embaixo,

que vai ter umidade e tudo mais, tanto que ainda

hoje, ainda hoje, quando você tem margens subgengival

que não são possíveis você fazer o isolamento, fazer o levantamento de margem,

a indicação mais apropriada para esse tipo

de situação não é fazer uma proteção adesiva,

é fazer metalo cerâmica, porque com uma

metalo cerâmica, que nem eu falei lá no início do vídeo,

tem uma adaptação melhor, você faz ela cimentada, usando o fosfato de zinco,

ali subgengival, vai ter um selamento melhor e vai ter uma longevidade maior.

Agora, no momento em que você consegue fazer

o isolamento, consegue levantar essa margem,

você fazendo isso de resina composta, você

vai ter uma adaptação muito melhor nessa região

do que qualquer outra situação, por isso que é tão recomendado.

E a força de adesão na sua restauração

a dentina vai ser excelente e a adesão da sua prótese

nessa margem de resina que foi levantada também vai ser

muito, muito forte, muito estável e com uma grande longevidade.

E esses são os motivos que se torna muito

vantajoso fazer o procedimento, o Deep Margin Elevation.

Quando você faz o Deep Margin Elevation, o DME, você

consegue justamente facilitar a fase do provisório,

porque você não precisa mais fazer um

provisório que sustente essa margem subgengival,

sustentando ali as papilas, a gengiva para você não

ter um colapso, uma inflamação, não, isso já facilita.

Você facilita o ato de moldagem, porque você não

tem uma margem que você tem que afastar com fio

e daí tem um sangramento, não, não tem

isso. Você também facilita o ato de isolamento

desse dente para fazer a cimentação da sua

prótese, ou seja, torna todos os procedimentos

muito mais simples e muito mais fácil. E o DME

é um procedimento muito, muito fácil de fazer.

Porque você já está com o dente isolado, você já tem que fazer um preparo, o DME,

o selamento de toda essa dentina para poder

fazer a moldagem para a sua restauração indireta.

Então, fazer esse levantamento de margem é só um

passo a mais que você vai fazer em todo o procedimento,

que vai garantir uma melhor qualidade e maior longevidade das suas restaurações.

Agora, presta atenção que isso é muito

importante. Tem muita gente que acha que quando a gente faz

o Deep Margin Elevation, a gente evita

completamente a possibilidade de uma cirurgia.

E tem muita gente, principalmente pessoas mais voltadas para a parte periodontal,

ficam preocupadas em relação à invasão do espaço

biológico. E é exatamente aí que eu quero chegar para você.

Ao você fazer o Deep Margin Elevation, você

realmente evita uma cirurgia de aumento de coroa.

Cirurgia de aumento de coroa é aquela que você vai ter

que cortar osso, mas principalmente cortar a gengiva,

para expor a margem que estava subgengival e tornar ela supragengival.

E isso realmente vai ser evitado quando você faz o DME.

Agora, quando você faz o DME, as

distâncias biológicas, se elas já estavam invadidas,

vão continuar invadidas, mesmo com essa nova parede em resina composta.

E às vezes, de uma maneira meio

fisiológica, patológica, mas de uma maneira natural,

isso vai ser restabelecido normalmente pelo próprio organismo.

Então, os artigos mostram se você faz esse procedimento de levantamento de margem.

E se você vai acompanhando ele, você vai vendo que a gengiva vai estar saudável,

mas ela vai estar ainda com alguns pontos de sangramento a sondagem.

Mas com o tempo, isso tende a melhorar, porque o próprio organismo vai

restabelecendo de volta essas distâncias,

fazendo ali uma leve perda óssea e voltando tudo ao normal.

Se isso não acontecer, ou se às vezes a inflamação estiver

muito grande, mesmo que você tenha conseguido levantar a margem,

você não vai precisar fazer aumento de coroa, mas você vai precisar sim fazer uma

cirurgia para restabelecer essas distâncias biológicas.

É muito diferente a cirurgia de restabelecer

uma distância biológica de um aumento de coroa,

porque num você tem que cortar a gengiva e cortar muito osso.

No outro, você não precisa nem fazer um retalho, você só abaixa o osso,

até você ter o espaço necessário, a distância necessária, para poder ter esse

restabelecimento das distâncias biológicas.

Então é uma cirurgia muito menos agressiva, muito

mais simples de recuperação para o seu paciente,

e tem as vantagens de não ter um comprometimento

estético, igual aquele corte da gengiva acaba acontecendo,

e também não tem o risco de você expor áreas sensíveis do dente.

Por exemplo, uma região de furca, numa

vestibular, ou no caso de proximais de pré molares,

que na mesial e na distal da raiz você tem aquela constrição no meio da raiz,

fazendo tipo ali um formato de 8, onde que se

você fizer a cirurgia e abaixar essa gengiva,

vai ser muito difícil do seu paciente fazer higienização.

É claro que você vai ter que ficar de olho nessas questões da distância biológica,

mas ainda assim, no DMA, você evita problemas

estéticos de gengivais para o seu paciente,

e também o futuro problema biológico por

exposições de áreas anatômicas sensíveis do dente.

Então esse procedimento, ele não só é muito

seguro, mas ele traz muito benefícios para você

e também para o seu paciente. Agora, vamos

entender aqui que eu vou desenhar para você,

entender bem direitinho como que você vai

fazer ele. Então a gente tem aqui um dente,

aonde se você observar aqui na região do dente,

a gente está com a nossa margem abaixo do nível

Da gengiva, a gente tem a gengiva aqui e

a margem do dente está abaixo da gengiva.

O que a gente tem que fazer? Primeiramente, a

gente vai colocar uma, a gente vai estar com um dente

isolado, isolamento absoluto, e vai colocar uma

matriz, uma matriz que ela vai se adaptar aqui na

proximal do dente e em íntimo contato, preso com

uma cunha. Às vezes você coloca outros artifícios

para aprender bem essa matriz aqui bem

próximo da margem para você fazer esse levantamento,

e essa matriz que você pode utilizar, você

tem algumas opções aí. Você tem empresas,

por exemplo, que fazem uma matriz específica

para esse tipo de procedimento, uma matriz que serve

exatamente para isso. Por quê? Porque nessa região

aqui subgengival, essa margem não pode subir reta,

ela tem que subir abrindo, seguindo o perfil

de emergência dessa face proximal do dente.

Essas matrizes próprias para esse tipo de

procedimento que algumas empresas fazem, facilita isso.

Agora, não vende no Brasil. Uma outra opção é

você utilizar essa matriz tipo banana e fazer um

recorte especial nela para você ter justamente

uma matriz que ela vai abrindo e vai com isso

para você seguir o perfil do dente. Ou, caso,

também você pode pegar uma matriz direta, colocar ali

e fazer e só tomar o cuidado para, na hora do

acabamento, dar o formato adequado para essa parede.

É claro que usar uma matriz ali mais adequada

facilita o procedimento melhor, até mesmo a qualidade

dele, mas o mais importante é fazer o

levantamento de margem. Então, vamos lá. Eu adaptei a minha

matriz, está bem adaptada à minha margem. O que

eu vou fazer? A gente sempre inicia fazendo o nosso

processo de adesão. E daí a gente pode

utilizar o ClearFill, a gente pode usar o Optibond FL,

a gente pode usar o adesivo que for, está de boa

qualidade, onde pode ser de quarto ou sexta geração,

para poder fazer adesão nesse dente. Feito o

adesão nesse dente, o que a gente vai fazer?

A gente vai começar agora a fazer o selamento

dessa dentina com o resin coating. Eu ainda não vou

mexer, está lá a minha matriz, mas eu ainda não

mexo nela. E daí eu vou fazer isso com, eu vou

fazer o resin coating, colocando aqui a resina

flow e geralmente eu não coloco lá perto da margem.

Eu coloco essa minha resina flow já cobrindo toda

aquela e meia área de adesão. Agora eu vou para

o levantamento de margem, eu vou pegar esse

levantamento de margem, eu vou colocar aqui um pouquinho de

resina flow aqui nessa região, eu não vou

polimerizar ela. Então, com, vou pegar aqui o laranja para

ficar mais fácil de você ver, com a resina

composta eu vou colocando essa resina composta,

colocando essa resina flow que está ali embaixo,

pressionando ela para não ter nenhuma falha. E eu vou

restringir esse meu aumento de coroa o mais nessa região aqui, próximo ao possível,

levantando essa margem até cerca de meio ou a

um milímetro acima do nível gengival do paciente.

Toma cuidado que como está com isolamento

absoluto, como está ali também com a matriz,

fica difícil de você ver exatamente que

posição é essa. No caso, você pode levantar até um

milímetro mais e depois fazer o ajuste dessa

margem, não tem problema, mas ela deve ficar ali

cerca de meio a um milímetro acima do nível

gengival. E daí dessa forma, depois que você faz o

levantamento, você pode tirar essa matriz,

você pode dar todo o acabamento nessa região e por

último você vem e preenche essa base do seu

dente justamente para você ter um formato apropriado

para você moldar e fazer a sua prótese. E

daí agora a sua margem vai estar completamente

supra gengival, facilitando o procedimento de

moldagem e de cimentação da sua prótese. E garantindo

que você não vai precisar fazer nenhuma cirurgia

de aumento de coroa e nem criar nenhum problema

do gengival para o seu paciente futuro. Agora uma

dica que é valiosa, depois que você faz um dente

com o levantamento de margem, faz um raio-x

interproximal e confere a adaptação dessa resina nessa

condição para ver se precisa de algum

acabamento ao mais ou se ela já está perfeita para você

dar sequência no seu tratamento. Se precisar de

algum ajuste, você vai lá com broca, com bisturi,

com o que for, com lixa de metal ou de resina

e dá o acabamento necessário para essa gengiva

recuperar. Muitas vezes a gente consegue fazer

moldagem no mesmo dia que faz esse procedimento.

Por exemplo, se eu tivesse um preparo

subgengival, que eu fosse manter ele subgengival, eu não

ia conseguir moldar ele no mesmo dia. Primeiro

tinha que fazer um provisório, condicionar a gengiva

para depois eu moldar. Nessa situação que eu já

estou botando isso para o gengival, mesmo que tem

um leve sangramento por conta do procedimento, de

fazer os afastamentos, você muitas vezes consegue

fazer essa moldagem no mesmo dia. Mas eu

também recomendo, não faça no mesmo dia, espera a

cicatrização da gengiva, confira novamente se

essa margem está bem feita, se está bem colocada, se

não tem nenhum excesso e daí você faz a

moldagem com ainda mais segurança. E agora para você

continuar a restauração desse dente, você vai

simplesmente escolher um desses dois vídeos que

o YouTube está recomendando para você que eu

tenho certeza que vai te ajudar muito aí no teu consultório

VALEU!